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遭われた事故について

事故日　※ 例）2009年1月1日

いままでの入通院日数 例）通院5日 入院2日

どのような事故でしたか？　※

主な症状　※

受傷部位　※

症状固定　※

症状固定した
していない

症状固定した方は
症状固定日 例）2009年1月1日

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